건강보험 환급 제도 내용 정리

 

보건복지부(장관 권덕철)와 국민건강보험(이사장 김용익)은 2020년도 개인별 건강보험 본인부담 상한액이 확정되어, 상한액에서 초과금액을 8월 23일(월요일)부터 돌려줄 계획이라고 밝혔습니다.

 

 

본인부담금 상한제란?

과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1월 1일 ~ 12월 31일) 본인 일부 부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인 부담하는 의료비)의 총액이, 건강보험료 정산에 따라 전해진 개인별 상한금액(20년 기준 81~ 582만 원)을 초과하는 경우 그 초과금을 건강보험공단이 부담하여 가입자 · 피부양자에게 돌려주는 제도를 말합니다.

 

 

 

 

본인부담금 상한제 가 혜택을 받을 수 있는 조건

우리 나란에는 모든 국민이 건강보험 의무 가입이 되어 있으므로 건강보험에 가입되어있는 모든 국민들이 혜택을 받을 수 있습니다.

 

*본인부담금 : 건강보험이 적용되는 급여항목에 해당하는 의료비

제외 항목 : 비급여, 전액 본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2 · 3인실) 입원료, 추나요법(한 방), 경증질환 외래 재진 등

 

본인부담 상한액 구간별 환급현황

 

본인부담금상한액 구간별 (1~7구간)환급현황 비교표

 

 

본인부담상한액 구간별 환급현황 비교표를 보게 되면

소득분위는 1~ 10 분위로 건강보험 소득분위가 나뉘어 있습니다. 여기서 1 분위는 건강보험료를 가장 적게 납부하는 사람들이고, 10 분위는 반대로 보험료를 가장 많이 납부하는 사람으로 정합니다.

 

여기에 있는 10 분위에서 총 1~ 7구간으로 나눠서 본인 부담 상한액을 정하게 됩니다. 1구간은 1 분위를 2구간에는 2~3 분위가 여기에 속합니다.

분위 안에 (101/157만 원) 이 표시되어 있는데 여기에 있는 101만 원이 본인부담 상한액을 뜻합니다. 이 소득구간에 있는 사람들이 작년 1년동안의 병원비가 101만원이 넘게 나왔을 경우 101만 원보다 넘게 나온 초과금액을 나라에서 전액 부담하고 초과된 금액을 다시 현금으로 돌려주게 됩니다.

 

예: 건강보험이 적용되는 항목의 병원비가 200만 원인데 여기에서 본인부담 상한액이 101만 원일 경우

99만 원이 환급이 됩니다.

 

그리고 (101/157만 원) 에서 157만원은 요양병원에 해당되는데, 만약 요양병원에서 120일을 초과로 입원한 경우 2구간은 본인부담상한액이 더 높아져서 157만원 을 초과한 금액에 대해서만 환급을 받을 수 있습니다.

 

본인부담금 상한제 지급 방법 종류

본인부담금 상한제 지급 방법에는 사전급여와 사후 급여가 있습니다.

• 사전급여 : 동일한 병원에서 연간 입원 본인부담액이 상한액(20년 기준 582만 원)을 초과할 경우에는 초과금액에 대해서는 병원에서 환자에게 초과금액을 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구를 하여 해당 연도에 바로 지급받게 됩니다.
  • 예: 진료비가 1년에 900만 원인 경우 318만 원의 초과금액을 제외한 582만 원만 납부를 하면 됩니다.
• 사후 급여 : 매년마다 개인별로 건강보험료를 정산하여 상한액 기준 보험료를 결정하면 1~10 분위 단위로 나눠지게 되고 구간이 정해지게 됩니다. 그 후에 개인별 본인부담 상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단엥서 전액 부담하고 환자에게 그 금액을 직접 지급하게 됩니다.
• 상한액 기준 보험료 결정 이전인 경우 개인별로 연간 누적 본인 일부 부담금이 최고 상한액인 582만 원을 초과할 경우에 한해서만 월 초과금액을 계산하여 지급하게 됩니다.
• 상한액 기준 보험료 결정 이후 에는 개인별 연간 본인부담금 상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과금액 지급합니다.

 

소득분위별 본인부담상한액 월별 기준 보험료 표

 

 

 

 

2020년 본인부담 상한액 초과 의료비 등 저소득층 의료비 부담 경감 효과 지속

본인부담금 상한제를 통해 2020년도에는 총 166만 643 명에게 2조 2,471억 원을 환급하며, 1인당 평균 135만 원의 혜택을 받는 것으로 나타났습니다.

 

이번 개인별 본인부담 상한액 확정으로 초과금 지급이 결정된 148만 564명, 1조 6,731억 원에 대해서는 개인별 신청을 받아 돌려줄 예정이며, 본인일부부담금이 본인부담상한액 최고액(582만원)을 초과한 17만 7,834명, 4,464억 원에 대해서는 연중으로 이미 지급하였습니다.

 

지급신청방법

국민건강보험공단은 환급 대상자에게 8월 23일부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 받은 지급대상자는 전화․팩스․우편․인터넷 등을 통해 본인 명의의 계좌로 환급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 된다고 합니다.

 

※ 자세한 문의는 ☎ 1577-1000 전화 또는 국민건강보험공단 누리집( 건강보험공단 링크)에 문의를 해보시길 바랍니다.

 

본인부담 상한제로 인한 이점

특히, 본인부담 상한제는 2018년 1월부터 소득 하위 50%의 본인부담 상한액을 연소득의 10% 수준으로 인하하였으며, 이에 따라 저소득층 의료비 부담을 줄이는데 계속 기여하고 있는 것으로 나타났습니다.

 

그리고 해마다 건강보험이 적용되는 진료항목들이 꾸준히 늘어나고 있어서 본인부담 상한제로 인한 이점 점점더 혜택범위가 늘어나게 됩니다.

 

 

 

 

본인부담상한제 환급과정의 아쉬움

초과금에 대한 환급을 자동으로 환급을 해주는 것이 아닌 개인별로 신청을 해야 돌려받을 수 있는데, 현재의 우리나라 건강보험제도는 세계적으로도 인정을 받고 있을 만큼 좋은 제도이며, 우리나라의 IT기술 또한 세계적이면에서 우수한 기술을 보유하고 있는데도 불구하고 환급을 자동으로 처리해주는 게 아닌 본인들이 신청을 일일이 해야 되는 점이 특히나 아쉬운 점으로 보입니다.

 

미리 알아두면 좋은 제도

올해는 환급대상자가 아닐지라도 본인부담 상한제 미리 알아두시게 되면 추후에 발생될 수 있는 병원비 문제, 개인 보험 가입 등 불필요한 지출을 방지할 수가 있어서 도움이 될 수 있습니다.

 

 

그밖에 도움 되는 제도 및 사업

산정특례제도

다음과 같은 질환에 대해 환자 부담 진료비를 경감해주는 제도입니다.

*암, 희귀 질환, 중증 난치질환, 중증치매, 심장질환, 뇌혈관질환, 중증화상, 중증외상, 결핵 등

 

암환자 의료비 지원사업

소아암과 5대 암(건강보험가입자), 전체 암(의료급여 수급자), 국내 사망원인 1위인 폐암환자에게 암 검사 관련 의료비와 치료비, 약제비를 지원해주는 제도

 

재난적 의료비 지원사업

과도한 의료비 지출로 인한 경제적 파탄을 방지하기 위해 건강보험이 보장하지 않는 부분에 대한 의료비를 지원해주는 제도

 

긴급복지 의료비 지원

긴급복지 지원제도중의 하나로 중대한 질병이나 부상으로 인해 발생한 의료비를 감당하기 어려운 분들에게 지원하는 제도

연도별 본인부담상한액 표(2021년포함)

 

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